Узнать цену
лактобактерии
Роль ацидофильных лактобактерий в противо-рецидивной терапии бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза: восстановление нормоценоза влагалища.

Роль ацидофильных лактобактерий в противо-рецидивной терапии бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза: восстановление нормоценоза влагалища.

Аполихина И. А, Гасанова Г. Ф., Додова Е. Г. , Горбунова Е.А.

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность и безопасность противорецидивной терапии бактериального вагиноза (БВ) и вульвовагинального кандидоза (ВВК), включающей интравагинальное применение живых ацидофильных лактобактерий после проведения этиотропного лечения.

Пациенты и методы

Проведено обследование и лечение 80 пациенток (cредний возраст 25,3 ± 5,6 лет), имеющих в анамнезе 4 и более обострений ВВК или БВ в течение 1 года, прошедших основной курс терапии. После окончания основного курса терапии 22 пациенткам с рецидивирующим ВВК назначали препарат Лактонорм®, 18 женщинам (группа сравнения) не проводилось лечение пробиотиками; 20 женщин после основного курса лечения рецидивирующего БВ применяли Лактонорм® в качестве противорецидивной терапии; 20 пациенткам (группа контроля) проводилась только основная терапия рецидива БВ. Изучены клинико-анамнестические особенности, проведены объективное исследование, гинекологический осмотр с оценкой критериев Амселя, измерением рН вагинального секрета. Проведена оценка результатов микроскопического, бактериологического исследования влагалищного отделяемого на количественное определение грибов рода Candida albicans и Gardnerella vaginalis, а также Lact. acidophillus, ПЦР-диагностики возбудителей бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза.

Результаты

Результаты лечения препаратом Лактонорм® у пациенток с рецидивирующим течением ВВК (группы 1 и 2) продемонстрировали, что его можно рассматривать в качестве компонента комплексной противорецидивной терапии ВВК, способствующей сохранению титра лактобактерий на протяжении 6 мес. после курса основной терапии и снижению выраженности воспалительных явлений во влагалище. У пациенток, применявших Лактонорм®, характерным было отсутствие клинических признаков рецидивов ВВК при сохранении достаточного титра лактобактерий (≥104 КОЕ/мл). Результаты бактериологического исследования в группах 3 и 4 находились в корреляционной связи с динамикой клинической симптоматики — отсутствие клинических признаков обострения БВ у всех пациенток группы 3 и наличие рецидивов в 55% (n = 11) наблюдений в группе 4. Все пациентки, применявшие препарат Лактонорм®, отметили отсутствие каких-либо побочных явлений, терапия переносилась хорошо всеми пациентками.

Заключение

Доказаны высокая эффективность и безопасность в лечении БВ и ВВК при интравагинальном применении препарата Лактонорм®, содержащего живые ацидофильные лактобактерии. Противорецидивная терапия БВ и ВВК ацидофильными лактобактериями способствует активации роста лактобактерий в вагинальном секрете у пациенток после терапии обострения в течение 3–6 мес. и позволяет в два раза снизить частоту обострений.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, дисбиоз влагалища, лактобактерии, Лактонорм.

Нарушение микроэкологии влагалища — бактериальный вагиноз (БВ) и вульвовагинальный кандидоз (ВВК) — наиболее широко распространенные состояния у женщин репродуктивного возраста. Согласно данным современных публикаций, в структуре вульвовагинальных инфекций частота БВ достигает 30–65%, ВВК — от 20–45%. В патогенезе БВ и ВВК существенную роль играет снижение лактобациллярного пула микрофлоры [1]. Несмотря на разную этиологию, факторы риска БВ и ВВК аналогичны. Это применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ), эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.). В развитии данных состояний имеет значение злоупотребление химическими спермицидами, применение комбинированных оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, длительное ношение внутриматочных контрацептивов, а также нарушение иммунологических взаимодействий на уровне влагалищного эпителия [2, 3].

Несмотря на то, что ВВК и БВ исключены из числа заболеваний, передаваемых половым путем, частая смена половых партнеров и их количество являются ведущими факторами риска развития этих заболеваний, так как данные состояния приводят к нарушению вагинальной микрофлоры. Известно, что в части клинических наблюдений отмечается сочетание кандидоза гениталий и БВ, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания [4–8]. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/мл) облигатных анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл. ВВК, как и БВ, часто носит рецидивирующий характер. Известно, что рецидивирующее течение ВВК отмечается у 75% женщин репродуктивного возраста [9, 10].

Традиционные схемы лечения позволяют достаточно быстро купировать симптомы БВ и ВВК. При этом дисмикробиоценоз влагалища усугубляется за счет подавления пула лактобацилл и одновременного потенцирования процессов дисбактериоза, вследствие чего у 25–72% пациенток наблюдаются рецидивы заболевания в среднем через 6 мес. после окончания курса лечения [11].

Результаты многочисленных исследований по применению препаратов, содержащих лактобактерии, в лечении и профилактике рецидивов БВ и ВВК свидетельствуют о позитивном эффекте данного метода коррекции вагинальной микрофлоры [6, 11, 12]. Опыт применения пробиотиков, содержащих лактобактерии, показывает, что наиболее эффективным является двухэтапный метод лечения БВ и ВВК: первым этапом является антибактериальная и/или противогрибковая терапия, вторым — восстановление биоценоза влагалища за счет применения пробиотических препаратов [12].

Терапевтическая эффективность пробиотиков заключается, наряду с прямым воздействием на микрофлору, в стимуляции репаративных процессов в слизистой оболочке влагалища, повышении иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности организма. Назначение при БВ пробиотиков без предварительного этапа антибактериальной терапии нецелесообразно ввиду выраженной конкурентности между БВ-ассоциированными микроорганизмами и штаммами лактобацилл, содержащихся в препаратах в пользу первых [13].

Таким образом, имеющиеся данные о применении лактобактерий как при лечении рецидивирующего БВ, так и ВВК явились предпосылкой для проведения данного исследования.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность препарата Лактонорм® (капсулы интравагинальные, содержащие живые ацидофильные лактобактерии NK 1, NK 2, NK 5, NK 12 не менее 108 КОЕ) в комплексной противорецидивной терапии у пациенток с рецидивирующим течением БВ и ВВК.

Пациенты и методы

Проведено клинико-лабораторное обследование 80 женщин в возрасте от 20 до 50 лет (cредний возраст обследуемых составил 25,3 ± 5,6 лет), обратившихся в гинекологическое отделение восстановительного лечения и стационар дневного пребывания Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздрава России. Все пациентки имели в анамнезе 4 и более обострений ВВК или БВ в течение 1 года, прошли основной курс терапии в соответствии с общепризнанными рекомендованными схемами. Терапия обострения БВ проводилась одним из препаратов: метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в день — 7–10 дней, клиндамицин 300 мг внутрь 3 раза в день — 7 дней, интравагинальное применение метронидазола 500 мг 1 раз в день — 10 дней, клиндамицина 100 мг 1 раз в день — 6 дней. Лечение обострений ВВК проводилась одним из следующих препаратов: миконазол крем 2% (5 г) интравагинально 7 дней; миконазол крем 4% (5 г) интравагинально 3 дня; терконазол крем 0,4% (5 г) однократноинтравагинально; флуконазол перорально 150 мг 1 раз в день на 1-й, 4-й и 7-й дни лечения.

Противорецидивная терапия ВВК проводилась с применением одного из следующих препаратов: флуконазол 150 мг 1 раз в неделю перорально на протяжении 6 мес., кетоконазол 100 мг 1 раз в сутки 3 дня 1 раз в месяц, интраконазол 200–400 мг внутрь 1 раз в месяц, клотримазол 500 мг интравагинально 1 раз в месяц.

Пациентки были разделены на 4 группы. Пациентки с рецидивирующим ВВК: 1-я (n = 22) и 2-я (n = 18) группы и пациентки с рецидивирующим БВ: 3-я (n = 20) и 4-я (n = 20) группы. Пациентки 1-й (ВВК) и 3-й (БВ) групп получали в качестве компонента противорецидивной терапии препарат Лактонорм®, пациенткам 2-й (ВВК) и 4-й (БВ) групп проводилась стандартная противорецидивная терапия антимикотическими и антибактериальными препаратами без применения препарата Лактонорм®.

Критериями исключения являлись: беременность или лактация; использование комбинированных оральных контрацептивов, наличие признаков воспаления и БВ, а также наличие в контрольных мазках (бактериоскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), посев на Candida и Gardnerella vaginalis) грибов рода Candida и Gardnerella vaginalis после основного курса терапии; эпизоды ВВК, вызванные Candida non-albicans (по результатам лабораторных методов исследования) в анамнезе; злокачественные новообразования различных локализаций. Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилось общее клинико-анамнестическое обследование, гинекологический осмотр с оценкой критериев Амселя, измерением рН вагинального секрета, бактериоскопическое исследование мазков из заднего свода влагалища и цервикального канала, определение ДНК Gardnerella vaginalis методом ПЦР в образцах эпителиальных клеток влагалища. Проводилось бактериологическое исследование мазков из заднего свода влагалища на определение грибов рода Candida и Gardnerella vaginalis, на количественное определение Lact. acidophillus. Исследования проводились трижды: в начале лечения и через 3 и 6 мес. после завершения основного курса терапии. Препарат Лактонорм, содержащий не менее 108 КОЕ живых ацидофильных лактобактерий NK 1, NK 2, NK 5, NK 12, назначали по 1 вагинальной капсуле два раза в день после менструации, в течение 14 дней. Продолжительность лечения составила 6 мес. Регистрировались все нежелательные явления, имеющие место в группах лечения и наблюдения. Статистический анализ фактического материала был выполнен с применением программ Excel Microsoft 8,0, Statistica for Windows 6,0, с использованием критериев Стьюдента по стандартным методикам вычислений показателей описательной статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведен анализ результатов наблюдательной программы по применению препарата Лактонорм® у пациенток, страдающих рецидивирующими формами ВВК и БВ. Пациенткам проводилось лечение обострений заболеваний традиционной антимикробной терапией с последующим назначением препарата, содержащего лактобактерии (Лактонорм®) в группах 1 и 3, а также без него — в группах 2 и 4.

Результаты терапии в группах пациенток
с рецидивирующим ВВК (группы 1 и 2)

После проведенного лечения с включением препарата Лактонорм® в терапию, направленную на профилактику рецидивов ВВК, на третий месяц наблюдения в 1-й группе пациенток (Лактонорм®) лабораторные признаки обострения заболевания отсутствовали в 81,8% наблюдений (n = 18) против 72,2% (n = 13) в группе 2 (p < 0,01). На шестой месяц наблюдения отсутствие лабораторных признаков ВВК было выявлено у 91% женщин 1-й группы (n = 20) против 55,5% пациенток (n = 10) в группе 2 (p < 0,001) (табл. 1). Отсутствие лабораторных критериев обострений коррелировало с клиническими данными. Результаты клинического наблюдения коррелировали с данными бактериологического исследования: на протяжении шести месяцев результаты посевов на грибы рода Candida указывали на низкий их титр у всех пациенток групп 1 и 2. В то же время, титр грибов рода Candida, выявленный у пациенток в 1-й группе, был статистически значимо ниже такового в группе сравнения (группа 2) и составил 0,2 ± 0,001 против 1,1 ± 0,01 lg КОЕ/мл на шестой месяц наблюдения (p < 0,05) (табл. 2).

Таблица 1. Оценка показателей у пациенток в течение шести месяцев наблюдения
Таблица 2. Динамика показателей бактериологического исследования и микроскопии мазков в группах с рецидивирующим ВВК
Таблица 3. Динамика показателей бактериологического исследования и pH-метрии в группах пациенток с рецидивирующим БВ

Оценка наличия воспалительной реакции в микроскопических мазках проводилась с определением числа лейкоцитов (Ед в поле зрения), которое было статистически значимо ниже в 1-й группе, чем во 2-й на 3-й и 6-й месяцы наблюдения. Применение препарата Лактонорм® на протяжении 6 мес. после окончания основного курса лечения способствовало поддержанию нормального количества лейкоцитов в вагинальной слизи и отсутствию признаков вагинита у пациенток 1-й группы: среднее число лейкоцитов на 3-й месяц наблюдения составило 8,8 ± 0,6 против 11,2 ± 1,8 Ед в п/зрения во 2-й группе (p < 0,01). Число лейкоцитов в вагинальной слизи на 6-й месяц наблюдения было ниже у пациенток 1-й группы и составило 9,9 ± 0,5 против 16 ± 1,1 Ед в п/зрения во 2-й группе (p < 0,001) (табл. 2).

Количественный анализ лактобактерий (lg КОЕ/мл) в вагинальном секрете пациенток показал их достаточное содержание на третий месяц наблюдения в группах 1 и 2: среднее значение по группам составило 6,1 ± 0,2 и 4,8 ± 0,02 lg КОЕ/мл соответственно. При этом различия между группами в отношении данного показателя были статистически значимы (p < 0,001). К шестому месяцу наблюдения количество лактобактерий сохранялось в пределах нормальных значений у пациенток 1-й группы (Лактонорм®) и составляло в среднем 104 КОЕ/мл (4 ± 0,2 lg КОЕ/мл), в то время как в группе сравнения данный показатель снижался до 103 КОЕ/мл (среднее значение по группе 3,2 ± 0,02 lg КОЕ/мл) (табл. 2).

Таким образом, результаты лечения препаратом Лактонорм® у пациенток с рецидивирующим течением ВВК (группы 1 и 2) продемонстрировали, что его можно рассматривать в качестве компонента комплексной противорецидивной терапии ВВК, способствующей сохранению титра лактобактерий на протяжении 6 месяцев после курса основной терапии и снижению выраженности воспалительных явлений во влагалище.

У пациенток, применявших Лактонорм®, характерным было отсутствие клинических признаков рецидивов ВВК при сохранении достаточного титра лактобактерий (≥104 КОЕ/мл).

Результаты терапии у пациенток
с рецидивирующим БВ (группы 3 и 4)

Лабораторные данные на третий месяц наблюдения в группах пациенток с рецидивирующим БВ (группы 3 и 4) практически не различались: картина обострения наблюдалась в 25% (n = 5) случаев в 3-й группе и в 30% (n = 6) в группе сравнения (4). Напротив, на шестой месяц исследования обострений заболевания не выявлено ни у одной пациентки из 3-й группы (Лактонорм®) (отсутствие картины заболевания в 100% случаев), а в группе контроля (4-я группа) обострения заболевания были зафиксированы в 45% случаев (n = 9) (p < 0,001) (табл. 1). Следует отметить, что результаты лабораторного исследования коррелировали с клиническими данными.

Анализ показателей рН вагинального содержимого за время наблюдения в группе 3 (Лактонорм®) соответствовал в среднем 4,1 ± 0,03, а в группе сравнения это значение находилось на верхней границе нормы и составило 4,4 ± 0,1 (p < 0,05). То есть, в целом по группе 4 имелась тенденция к повышенному значению рН.

Исследование количества лактобактерий вагинального секрета в группах пациенток с рецидивирующим БВ (группы 3 и 4) показало снижение числа лактобактерий к шестому месяцу наблюдения у пациенток, не применявших Лактонорм® (4-я группа), до 3,5 ± 0,2 lg КОЕ/мл, в то время как в группе 3 этот показатель составил 6,2 ± 0,1 (p < 0,001) (табл. 3).

Анализ результатов бактериологического исследования вагинального отделяемого показал, что исходно (визит 1) количество Gardnerella vaginalis составило в среднем в 3-й группе 3,2 ± 0,1 lg КОЕ/мл, в 4-й группе — 1,1 ± 0,06 lg КОЕ/мл (p < 0,001). В динамике были выявлены достоверно более низкие количества Gardnerella vaginalis к третьему месяцу наблюдения (до 0,5 ± 0,06 lg КОЕ/мл) в группе 3 (Лактонорм®) и отсутствие в посевах Gardnerella vaginalis к шестому месяцу наблюдения.

В группе сравнения данный показатель исходно был ниже, чем в 3-й группе и составил 1,1 ± 0,06 lg КОЕ/мл (p < 0,001). Следует отметить, что к шестому месяцу наблюдения значения данного показателя в группе 4 вернулись к исходным (1,1 ± 0,02 lg КОЕ/мл).

Результаты бактериологического исследования находились в корреляционной связи с динамикой клинической симптоматики — отсутствие клинических признаков обострения БВ у всех пациенток группы 3 и наличие рецидивов в 55% (n = 11) наблюдений в группе 4.

Все пациентки, применявшие препарата Лактонорм®, отметили отсутствие каких-либо побочных явлений, терапия переносилась хорошо всеми пациентками.

Выводы

  1. Препарат Лактонорм® в комплексной противорецидивной терапии БВ И ВВК позволяет значительно снизить клиническую частоту обострений заболеваний.
  2. Противорецидивная терапия БВ и ВВК ацидофильными лактобактериями способствует активации роста лактобактерий в вагинальной слизи у пациенток после терапии обострения заболеваний в течение 3–6 мес.
  3. Лечение препаратом Лактонорм® в качестве комплексной противорецидивной терапии не приводит к росту грибов рода Candida у пациенток в отдаленном периоде после купирования рецидивов ВВК.
  4. Применение интравагинальных капсул Лактонорм® не сопровождается появлением побочных реакций и/или нежелательных явлений.

Другие статьи

профилактика
Профилактика вагинальных дисбиотических состояний с применением штаммов ацидофильных лактобактерий у пациенток после гинекологических операций.
Профилактика вагинальных дисбиотических состояний с применением штаммов ацидофильных лактобактерий у пациенток после гинекологических операций.
Подробнее
исследования
Результаты применения ацидофильных бактерий в терапии атрофического вагинита после влагалищных реконструктивных операций по поводу пролапса тазовых органов у женщин.
Результаты применения ацидофильных бактерий в терапии атрофического вагинита после влагалищных реконструктивных операций по поводу пролапса тазовых органов у женщин.
Подробнее

Литература

  1. Reid G., Bruce AW., Fraser N., Heinemann C., Owen J., Henning B. Oral probiotics can resolve urogenital infections. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001; 30: 49-52.
  2. Eschenbach DA., Hillier S., Critchlow C., Stevens C., DeRouen T., Holmes KK. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 1988; 158: 819-28.
  3. Larsson PG., Forsum U. Bacterial vaginosis — a disturbed bacterial flora and treatment enigma. APMIS. 2005; 113: 305-16.
  4. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Савельева О.Г., Климко Н.Н. Возбудители хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита и сочетанных форм генитальных инфекций у женщин. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001; 1: 79-82.
  5. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Савельева О.Г., Климко Н.Н. Выбор этиотропного лечения микотических и сочетанных форм генитальных инфекций у женщин. Aqua vitae. 1996; 3-4: 10-3.
  6. Рахматулина М.Р., Шаталова А.Ю. Современные представления о микробиоценозе вагинального биотопа и его нарушениях у женщин репродуктивного возраста. Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 3: 38-42.
  7. Ваrbоnе FJ., Austin H., Louv WC? Alexander WJ. A follow-up study of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis. Am J Obstet. Gynecol. 1990; 163(2): 510-4.
  8. Faro S. Bacterial vaginitis. Clin Obstet and Gynecol. 1993; 34(3): 582-6.
  9. Carriero C., Lezzi V., Mancini T. Selvaggi and the Italian multicentre study group. Vaginal capsuls of lactobacillus plantarum 17630 for prevention of relapse of candida vulvovaginitis.
  10. Patel DA., Gillespie В., Sobel JD., Leaman D,. Nyirjesy P., Weitz MV., et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190(3): 644-53.
  11. Мирзабаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В. Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз в практике акушера-гинеколога. Проблемы медицинской микологии. 2004; 6(3): 18-24.
  12. Прилепская В.Н. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению. Акушерство и гинекология. 1996; 6 (приложение).
  13. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: НЕВА-ЛЮКС, 2001, 364-367.